INSCRIPCIÓN SOLICITUD VACUNACIÓN ANTIGRIPAL 2021 - GOBIERNO DE MENDOZA
MAYORES DE 65 AÑOS y PERSONAS CON FACTORES DE RIESGO DE 18 A 64 AÑOS
FACTORES DE RIESGO: Obesidad - Diabetes - Enfermedad cardiovascular - Enfermedad renal crónica - Epoc - Asma Grave - Fibrosis quística - Cirrosis - Síndrome de Down - Código B20- Tuberculosis activa - Discapacidad intelectual y del desarrollo - Enf. oncológica y oncohematológica activa o con 12 meses diagnóstico - Personas en lista espera de trasplante de órganos sólidos. Deberán ADJUNTAR SIN EXCEPCIÓN foto de certificado firmado y sellado por Médico matriculado con vigencia no mayor a los últimos 6 meses. En caso de OBESIDAD, el certificado debe acreditar IMC igual o superior a 35 (Ob tipo II y III).

EL DIA DEL TURNO DEBÉS PRESENTARTE CON EL CERTIFICADO CORRESPONDIENTE

EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, POR LO QUE UD. GARANTIZA, LA VERACIDAD Y EXACTITUD DE TODA LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA.

MUY IMPORTANTE: Debe haber un intervalo de 14 días entre la vacuna contra la gripe y cualquiera de las dosis de vacuna contra el coronavirus.

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